بوق اشغال، پاسخ به پرسشگری

یک روزنامه تخصصی

چندی قبل،‌ محمد آقاجانی معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در حاشیه اجلاس معاونین درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور، مقیمی پزشکان را پرچالش‌ترین برنامه طرح تحول نظام سلامت معرفی کرد. برای اطلاع از چالش‌های پیش‌روی این طرح و دلیل این اظهارنظر، با وی تماس تلفنی برقرار کرده و سوال خودم را پرسیدم. ولی متاسفانه معاون درمان وزارت بهداشت، به جای پرداختن به اصل موضوع، از رسانه‌ای که برای آن کار می‌کنم پرسید و البته بلافاصله پس از شنیدن نام «روزنامه سپید»، با ذکر اینکه «من در جلسه هستم» گفتگو را ادامه نداد و چیزی جز شنیدن بوق اشغال عایدم نشد.

اما این اتفاق باعث نشد که از پیگیری موضوع دست بردارم و متعاقبا با تعدادی از پزشکان شاغل در طرح ماندگاری، تماس‌هایی را برقرار کردم.

درست در مسیر عکس حرکت می‌کنیم

محمد برزگر متخصص ارتوپدی اولین مشکلی این طرح را عدم وجود تعریف مشخصی برای مفاهیم مقیمی، ماندگاری و آنکالی دانست و گفت: «البته اگر هم برای این مفاهیم تعاریف مشخصی وجود دارد، در دسترس پزشکان شاغل در طرح نیست که خود من نمونه‌ای برای این مدعا هستم.» وی افزود: «مثلا اگر یک متخصص بخواهد بداند که تخصص او در طرح مقیمی چه جایگاهی دارد، ممکن است در دانشگاه‌های علوم پزشکی مختلف بر اساس سلیقه مدیران آنجا، پاسخ‌های گوناگونی بشنود.» برزگر مشکل دیگر موجود در طرح ماندگاری پزشکان، را مربوط به آنکالی دانست و خاطرنشان کرد: «اصلا معلوم نیست بر اساس چه ضابطه‌ای مشخص می‌کنند که چه کسی باید آنکال باشد و چه کسی مقیم. مثلا من که یک متخصص ارتوپدی هستم، به معاونت درمان مراجعه کرده‌ام و این پاسخ را شنیده‌ام که رشته ارتوپدی، جزو رشته‌های مقیمی نیست، درصورتی‌که برخی دیگر می‌گویند که اتفاقا در کنار متخصصان طب اورژانس، جراحی، جراحی اعصاب، رشته ارتوپدی هم جزو رشته‌هایی است که در بیمارستان‌های بالای 64 تخت، باید مقیم شوند. از طرف دیگر، وقتی که یک پزشک، آنکال است، یعنی در طول مدت آنکالی، شبانه روز باید جوابگو باشد. همین جوابگو بودن، به معنی در خدمت سیستم درمان و نظام سلامت بودن در آن ساعات است. به عنوان مثال اگر به یک متخصص قلب آنکالی داده شد و با او تماس گرفته شود ولی گوشی او در دسترس نباشد و یا جواب تلفن را ندهد و پس از آن، بیمار به هر دلیلی فوت کند، آن متخصص آنکال کاملا مسئول است و باید دادگاه و محاکمه و خرج میلیون‌ها تومان پول و صرف بهترین اوقات خود را به جان بخرد، آن هم برای کاری که هیچ منفعت مالی برای او ندشته و صرفا یک مسئولیت خطیر را به گردن او می‌گذارد. خود من به عنوان یک ارتوپد به خاطر مسئولیت آنکال که دارم، بایستی وقت بگذارم و قید خانواده و همسر و بچه و مهمانی و مسافرت و امور واجب زندگی خودم بزنم و دائما گوش به زنگ تلفن باشم تا درصورت تماس ولو در نیمه شب، 70 کیلومتر راه را با خودرو شخصیم بروم، فقط و فقط به این خاطر که آنکال هستم؛ درصورتی‌که این آنکالی برای من هیچ سودی ندارد. قطعا این حضور من، برای بیماری که انتظار مرا می‌کشد، مفید خواهد است. ولی آیا من هم به عنوان یک پزشک، نباید انگیزه کافی برای این خدمت سخت و خطیر داشته باشم؟ این ضعف بزرگی برای این طرح است.»

برزگر ادامه داد: «نکته دیگر در ارتباط با پزشک مقیم و ماندگار و تفاوت این دو است. من نوعی، اگر در بیمارستانی در مرکز شهر اصفهان مشغول به کار باشم، گفته می‌شود چون این بیمارستان بیش از 60 تخت دارد، به شما مقیمی تعلق می‌گیرد و معنایش این است که من می‌توانم شب در یک بیمارستان نزدیک به خانه‌ام در شهر برخوردار اصفهان بمانم و به ازای هر شب مثلا 700 هزار تومان بگیرم، ولی اگر به شهر دورتر و کوچکتر و محرومی فرستاده شوم، با این توجیه که بیمارستان آن شهر، تخت کمتری دارد، مشمول مقیمی نمی‌شوم و باید همان کار را با دستمزدی بسیار پایین‌تر و تحت عنوان «ماندگاری» انجام دهم. یعنی شرایط سخت‌تر با دریافتی کمتر. یعنی معیار، بر تعداد تخت‌های بیمارستان گذاشته شده است. در صورتی‌که وقتی شهری کوچکتر و محرومتر است، کاملا بدیهی است که بیمارستان آن شهر تعداد تخت کمتری دارد. حال آنکه اگر هدف این طرح، ایجاد انگیزه برای ماندگار شدن پزشکان متخصص و فوق متخصص در مناطق محروم است، دقیقا باید برعکس عمل ‌شود و معیار عمل، محرومیت مناطق باشد، نه تعداد تخت‌های بیمارستان آن مناطق. بیمارستانی که در یک منطقه محروم واقع شده و زیر 64 تخت دارد، اگر واقعا به متخصص نیاز دارد، لازم است برای مقیم کردن آن متخصص هزینه شود. درغیر اینصورت مشخص است که من متخصص همه تلاش خودم را می‌کنم تا در بیمارستان 1000 تخت‌خوابی یک شهر بزرگ مشغول باشم نه اینکه مجبور شوم 300 کیلومتر دورتر در بیمارستانی کار کنم که حتی منافع مالی مناسبی را هم عاید نمی‌کند. درواقع، درحال حاضر،‌ سیاست‌ها درست عکس این استدلال است. این متخصص ارتوپدی در ادامه صحبت‌هایش افزود: «اگر می‌بینید که این طرح علیرغم همه انتقادات بالاخره درحال اجراست، فقط به‌خاطر اجباری است که پیش روی «پزشکان طرحی» برای گذراندن مدت زمان طرح اجباری قرار گرفته است وگرنه هیچ توجیه منطقی و مالی پشت این سیاست‌ها وجود ندارد. من شاهدم که بسیاری از همکارانم فقط منتظرند که مدت زمان طرحشان به پایان برسد و بروند و پشت سرشان را هم نگاه نکنند.» مورد دیگری که محمد برزگر به آن اشاره کرد، مسائل مالی مربوط به طرح تحول و نحوه پرداختی‌های پزشکان بود. وی گفت: «مقررات مبهم و نامشخص مربوط به مسائل مالی و نحوه عمل کردن به همان مقررات و نحوه پرداخت‌ها هم که در این طرح حکایت عجیب و غریبی دارد. از یک طرف دولت به هر نحوی که دوست دارد عمل می‌کند و از طرف دیگر پزشکانی وجود دارند که مجبور به پذیرش هستند. چرا؟ چون می خواهند طرح خود را بگذرانند و بروند. مثلا گفته می‌شود که ماه بعد برای حق مطب به شما 2K پرداخت می‌شود. ما حساب می‌کنیم و می‌بینیم که مثلا مبلغ هر k، 8500 تومان است و بنابراین باید برای 2K، 17 هزار تومان پرداخت شود، ولی بعد می‌بینیم که مثلا 11 هزار تومان پرداخت شد. هیچ کس هم نمی‌فهمد که معیار این محاسبه چه بوده؟ و این عدد برای چه کم شده است؟ یا اینکه در توجیه با تاخیر افتادن پرداخت کارانه‌ها، شخص وزیر بهداشت مصاحبه می‌کند و می‌گوید «بیمه‌ها موظفند طرف 45 روز تسویه حساب کنند، ولی الان 2ماه بعد این کار را می‌کنند.» ما فرض می کنیم که بیمه‌ها ظرف 2 ماه هم نه، بلکه ظرف 3 ماه بعد تسویه می‌کنند. پس چرا تاخیر در پرداخت خیلی از این کارانه‌ها به 7 ماه و 8 ماه رسیده؟ همین چندوقت پیش قائم مقام وزیر از پرداخت کارانه 3 ماه اول سال 94 در یکی از بیمارستا‌ن‌های ساوه خبر داد. شاید هم واقعا یک جاهایی پرداخت شده باشد، کما اینکه درمورد یزد شنیده شده است. ولی همین الان پزشکانی هستند که حتی تا 25 درصد از مطالبات سال 93 آنها هم هنوز تسویه نشده است.» انتقادات این ارتوپد شاغل در طرح تحول سلامت از پرداخت‌های مالی اینطور ادامه پیدا کرد: «خود من که چندین ماه برای وزارت بهداشت کار کرده‌ام، نه تنها زمان پرداخت مطالباتم مشخص نیست، حتی معلوم نیست که چقدر قرار است پرداخت شود. شما از هر پزشکی که در این طرح مشغول است سوال کنید. هیچ کس ملاک و معیار و قانون و مقررات این پرداخت‌ها را نمی‌داند. تازه این معیارها ظاهرا شهر به شهر با هم فرق دارند. یعنی هر دانشگاه علوم پزشکی، بر اساس سلایق و دیدگاه‌ها و مقررات خودش عمل می‌کند.»

بسته ماندگاری، باعث دلخوری هیئت‌های علمی شده است

همین مطلب یعنی سلیقه‌ای عمل کردن دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، در صحبت‌های سیدمحمدتقی طباطبایی، نفرولوژیست اطفال و رئیس سابق بیمارستان امام حسین(ع) هم وجود داشت. وی در گفتگو با خبرنگار سپید گفت: «درحال حاضر دانشگاه‌های علوم پزشکی اختیار را به بیمارستان‌ها داده‌اند و می‌گویند که هر بیمارستانی خودش می‌داند که چه رشته‌هایی مقیم باشند یا نباشند و هرکسی را که خودشان دوست داشته باشند را می‌توانند بگذارند.» طباطبایی اجرای این بخش از طرح تحول نظام سلامت یعنی ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های آموزشی را باعث دلخوری هیئت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اعلام کرد و گفت: «هیئت علمی که پس از سابقه کار بیست و چندساله،‌ با اجرای این طرح ملزم به ماندن شبانه روزی در بیمارستان شده‌اند، ناراضی هستند؛ دستیاران ناراضی هستند و می‌گویند تا پیش از این ما مستقل بودیم ولی الان کسی بالای سر ما هست و ما عملا کاری انجام نمی‌دهیم؛ درمجموع می‌توان گفت بر خلاف انتظار، بسته مقیمی پزشکان پاسخ خوبی نداد.» وی درخصوص میزان موفقیت بسته‌های طرح تحول تصریح کرد: «برخی از بسته‌های این طرح، خوب جواب دادند؛ ولی بعضی دیگر از بسته‌ها مانند بسته مقیمی،‌ پاسخ مورد انتظار را ندادند و در سیستم مشکل ایجاد کردند.» وی نتیجه انتقاداتی که به سمت این بسته‌ها سرازیر شدند را اعترافات وزارت بهداشت بر آماده نبودن زیرساخت‌های لازم برای اجرای بعضی از بسته های طرح تحول دانست و گفت: «با اینکه یک سال و نیم از آغاز طرح گذشته است،‌ وزارت بهداشت اعلام می‌کند که هنوز زیرساخت‌های لازم برای اجرای این بسته‌ها آماده نیست. یا اینکه اعلام می‌کنند که تعداد پرسنل کم است و هنوزز نتوانسته‌اند مجوز استخدام پرسنل مورد نیاز را بگیرند. درصورتی که این انتقاد وارد است که پیش از اجرای طرح به این بزرگی،‌ لازم بود که زیرساخت‌های لازم برای آن فراهم شود و پرسنل به اندازه کافی تامین می‌شد و یا اینکه حداقل در خلال اجرای طرح تا الان تامین می‌شد.»

عضو کمیسیون بهداشت:نوبتی هم باشد، نوبت انتقاد است

رسول خضری عضو کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی نحوه مدیریت منابع مالی را در موفقیت بسته‌های مختلف طرح تحول نظام سلامت تعیین‌کننده دانست و گفت: «مدیریت است که تعیین می‌کند طرح تحول تا چه اندازه با اقتدار و با کیفیت در جریان است و آیا موجبات رضایتمندی ارائه‌دهندگان خدمت یعنی پزشکان و گیرندگان خدمت یعنی مردم را در پی داشته‌ است یا نه؟ بنابراین به نظر من یکی از محوری‌ترین مباحثی که باید دنبال شود، نحوه هزینه کرد منابع این طرح است و من معتقدم که اگر ما به درستی دراین‌خصوص ورود کنیم، قطعا طرح تحول نظام سلامت با چالش‌ها و مشکلات کمتری مواجه خواهد شد و چه بسا بسیار بهتر و پربارتر و پرثمرتر و توام با رضایتمندی بیشتری از طرف مردم ادامه خواهد داشت.» وقتی از وی پرسیدم بر اساس این گفته‌ها، شما مدیریت طرح تحول را چگونه می‌بینید و چه نمره‌ای به آن می‌دهید، خضری خنده معناداری کرد و گفت: «به‌هرحال ما تعریفات خودمان را از این طرح انجام داده‌ایم و اگر نوبتی هم باشد، نوبت نقد است. من تصور می‌کنم که عمده مشکل طرح تحول سلامت که بالای 50 درصد از سهم مشکلات را به خود اختصاص می‌دهد، به همین نحوه مدیریت ارتباط پیدا می‌کند. درمجموع هزینه کرد منابع مالی طرح تحول، مدیریت بهتر و قوی‌تری را طلب می‌کند.» نماینده مردم سردشت و پیرانشهر در مجلس شورای اسلامی، از طرح تحول نظام سلامت، ذیل عنوان «انقلاب» یاد کرد و خاطرنشان کرد: «وقتی کاری همانند یک انقلاب آغاز شده، بدین معناست که اتفاقات بزرگی رخ خواهد داد. این اتفاقات بزرگ، برنامه‌ریزی بزرگ می‌خواهد، دوراندیشی می‌خواهد، نحوه مدیریتی متناسب با این انقلاب و حرکت و پویایی را می‌خواهد. در کنار یک مدیریت توانمند و همراه با تحول، افکار نو باید ورود کنند و من بازهم تاکید می‌کنم که شاکله و شاه‌بیت همه این طرح، به نحوه مدیریت منابع و هزینه‌های طرح برمی‌گردد و شما شک نکنید که اگر مدیریت منابع و هزینه‌های این طرح اصلاح شود، از میزان مخالفت‌ها و مقاومت‌ها و انتقاداتی که در مجامع گوناگون و از زبان اقشار مختلف جامعه پزشکی و اساتید و پیشکسوتان این رشته می‌شنویم، بسیار کم می‌شود و به حداقل خواهد رسید.» رسول خضری با وارد دانستن انتقاداتی که به معیار بودن تعداد تخت بیمارستان‌ها برای مقیم شدن پزشکان می‌شود، گفت: «هنر این نیست که ما یک پزشک متخصص را در شهری که بیمارستان بزرگی دارد به کار بگیریم. هنر این است که انگیزه‌هایی ایجاد کنیم که پزشکان متخصص ما به ماندگاری در مناطق محروم میل و رغبت پیدا کنند.» وی درخصوص مشکلات ساختاری موجود گفت: «ما بین 10 تا 20 درصد مشکلات ساختاری داریم که بایستی با تغییر آیین‌نامه‌ها، بخشنامه‌ها و مقررات اصلاح شوند و حتی اگر لازم شد بایستی در تدوین قانون برنامه ششم توسعه، بخش‌هایی از قانون برنامه پنجم هم تغییر کرده و اصلاح شده آن در برنامه ششم وارد شود.» وی افزود: «برنامه‌هایی که ما می‌نویسیم، متاسفانه بیشتر بر اساس آرمان‌ها و آرزوهایمان است و بر اساس واقعیت‌های موجود مودون نشده‌اند. ما باید بدانیم که متاسفانه در کشور آمایش سرزمینی نداریم، نیازسنجی‌های ما درست و دقیق نیست و درنتیجه قوانینی هم که می‌نویسیم، آنچنان راهبردی نخواهد بود.» وقتی در پایان گفتگو از این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پرسیدم که «کمیسیون در پاسخ به این انتقاداتی که وارد می‌دانید، چه کرده است؟» گفت: «علیرغم اینکه افراد پیشکسوت و قابل احترامی در کمیسیون حضور دارند و در هرجلسه، انتقادات و پیشنهادات فراوانی به مطرح می‌شود و بحث‌های جدی درمی‌گیرد، ولی متاسفانه شاهد خروجی آنچنانی از کمیسیون نیستیم.»